Causas
(1) Lesão causada por perfuração
As causas incluem: ① A incisão da punção na parede abdominal é muito pequena e força excessiva é usada para superar a resistência da pele durante a punção; ② Danificar órgãos aumentados ou flácidos ao puncionar da maneira "correta"; ③ Pacientes com histórico de cirurgia abdominal, peritonite primária ou secundária, histórico de peritonite tuberculosa ou histórico de trauma abdominal podem ter aderências extensas dentro do abdômen. A mobilidade deficiente de órgãos ocos aderidos os torna suscetíveis a lesões; ④ Distensão gastrointestinal grave. Ao administrar oxigênio com uma máscara ou se o tubo endotraqueal for mal colocado no esôfago, o estômago extremamente distendido pode atingir o umbigo, causando lesões.
(2) Perfuração cônica apesar de dificuldades reais de insuflação
Usando o método de fechamento de agulha de Veress para estabelecer pneumoperitônio, ele é incapaz de detectar dificuldades genuínas de insuflação existentes. Continuar com a primeira punção para insuflação cônica leva, em última análise, a lesões em órgãos intra-abdominais.
(3) Uso impróprio de instrumentos cirúrgicos
Como tração excessiva com fórceps causando ruptura do fígado, paredes gástricas ou duodenais, ou mesentério; eletrificação inadvertida da ferramenta de eletrocautério durante a cirurgia, confusão entre instrumentos cirúrgicos eletrificados e não eletrificados, ou má coordenação durante a operação fazendo com que a ferramenta de eletrocautério entre em contato inadvertidamente com órgãos próximos, resultando em lesão térmica nos intestinos. Wherry descobriu que 65,52% das lesões intestinais ocorreram durante a inserção inicial de instrumentos no abdômen, principalmente devido a lesões por agulhas de insuflação e punções cônicas; 27,58% ocorreram durante o processo de dissecção; 6,89% foram causadas por eletrocoagulação e eletrossecção.
(4) Riscos inerentes aos instrumentos cirúrgicos
Ao separar tecidos com feixes de laser, lesões secundárias são facilmente causadas e agora são descontinuadas. Facas elétricas monopolares de alta frequência também podem causar danos aos órgãos intra-abdominais devido à falha de isolamento, acoplamento capacitivo, acoplamento direto e o "efeito de busca de pele" dentro de cavidades corporais fechadas. A faca ultrassônica específica para laparoscopia recentemente introduzida é uma ferramenta de corte segura e eficiente, sem aerossolização, tornando-a muito conveniente de usar.
(5) Falha em compreender as indicações e o momento para a conversão para cirurgia aberta
Comparado à cirurgia aberta, certas limitações inerentes à cirurgia laparoscópica frequentemente se tornam muito aparentes com o aumento da complexidade cirúrgica e falta de experiência. Neste ponto, a conversão decisiva e oportuna para cirurgia aberta é frequentemente o meio mais crucial de garantir a segurança e a qualidade cirúrgica. Cirurgiões que passaram por complicações cirúrgicas sérias frequentemente têm esta percepção: se converter para cirurgia aberta em certas situações se tornou um divisor de águas na determinação do sucesso ou fracasso da cirurgia.
Características e Gestão
Lesões em órgãos internos durante procedimentos laparoscópicos, dependendo do órgão específico envolvido e do momento do diagnóstico, exigem diversas abordagens de tratamento.
(1) Lesões em órgãos sólidos
Se ferido pela agulha de insuflação, devido à pequena extensão do dano, geralmente não há sangramento grave ou sinais de choque hemorrágico, e tratamento especial geralmente não é necessário. Se ferido pela punção cônica e não descoberto prontamente durante o procedimento, os pacientes podem sofrer choque hemorrágico no pós-operatório. Após o diagnóstico, a exploração abdominal para hemostasia deve ser realizada simultaneamente com medidas antichoque. Lesões musculares diafragmáticas geralmente ocorrem em crianças ou devido ao uso impróprio de ganchos elétricos. Os pacientes podem sentir falta de ar e dificuldade para respirar no pós-operatório, com radiografias de tórax mostrando sinais de pneumotórax. Se o pneumotórax for mínimo, ele pode ser tratado com aspiração por agulha; se os resultados forem insatisfatórios, pode ser necessária drenagem torácica fechada. Lesões diafragmáticas descobertas durante o procedimento, com pequenas perfurações, podem concluir a cirurgia com observação pós-operatória cuidadosa. Perfurações maiores requerem reparo abdominal laparoscópico ou aberto.
(2) Lesões em órgãos ocos
Para lesões identificadas durante o procedimento, cirurgiões proficientes podem realizar reparos laparoscópicos; caso contrário, uma abordagem aberta pode ser necessária para o reparo correspondente. Perfurações de órgãos ocos não detectadas durante procedimentos laparoscópicos podem se apresentar clinicamente em dois tipos no pós-operatório:
① Ignorando perfurações existentes de órgãos ocos durante o procedimento, sintomas e sinais pós-operatórios precoces de peritonite típica podem ocorrer. No entanto, casos clínicos de diagnóstico tardio ainda são comuns. O motivo mais comum para diagnóstico incorreto é atribuir as queixas pós-operatórias do paciente à "baixa tolerância".
② Necrose induzida por eletricidade ou laser, descolamento e perfuração tardia de tecidos de órgãos ocos. O curso natural de tais lesões envolve um breve período de recuperação estável (3 a 5 dias) após a operação, durante o qual os pacientes podem frequentemente retomar as atividades e a alimentação. Subsequentemente, há um aparecimento repentino de manifestações típicas de peritonite secundária. O diagnóstico com base em apresentações clínicas não é difícil.
Lesões diagnosticadas pós-operatoriamente em órgãos ocos requerem reparos específicos com base nas características do órgão danificado. Lesões no estômago ou jejuno podem ser reparadas em um único estágio, enquanto lesões no cólon podem exigir um reparo de um estágio ou ostomia, dependendo do tempo entre a lesão e o diagnóstico, da gravidade da infecção abdominal e da condição geral do paciente. Irrigação completa da cavidade abdominal, drenagem abdominal apropriada, uso combinado de antibióticos, correção de choque, correção de desequilíbrios eletrolíticos e correção de desequilíbrios ácido-base são todos necessários. Vale ressaltar as lesões duodenais durante procedimentos laparoscópicos.
Lesões duodenais durante procedimentos laparoscópicos são caracterizadas por sintomas sutis e alta taxa de mortalidade. Se o vazamento de bile persistir após a lavagem do campo cirúrgico, não se deve concluir facilmente que há ruptura da vesícula biliar. Pacientes pós-operatórios que apresentam dor abdominal, calafrios, febre alta e secreção de substâncias semelhantes à bile de cores variadas pelos drenos abdominais, possivelmente acompanhadas de fluido intestinal ou pus, apresentam sinais típicos de lesão duodenal.
Corrosão da pele ao redor do dreno abdominal, medição de amilase no fluido do dreno e observação da cor do fluido do dreno abdominal após administração oral de azul de metileno têm valor diagnóstico. Lesões duodenais descobertas intraoperatoriamente ou no período pós-operatório inicial durante procedimentos laparoscópicos devem ser imediatamente reparadas por laparoscopia ou por meio de uma abordagem aberta. Essas lesões geralmente apresentam pequenas feridas e podem ser curadas por reparo em um estágio. Fístulas duodenais tardias após procedimentos laparoscópicos, com a presença de drenagem abdominal, podem não apresentar peritonite difusa óbvia e sintomas sistêmicos. Com medidas de tratamento abrangentes, como controle de infecção e suporte nutricional parenteral, mantendo condições de drenagem abdominal desobstruídas, a cura é possível.
Prevenção
(1) Preparação pré-operatória
Antes da cirurgia, a palpação e a percussão da área do fígado e do baço podem determinar a altura da borda inferior. Para pacientes com uma posição mais baixa do fígado e do baço, a primeira posição de punção deve ser correspondentemente abaixada. Esvazie a bexiga no pré-operatório, coloque um tubo gástrico para sucção do conteúdo gástrico e duodenal intraoperatório, reduzindo a chance de danificar o estômago, o duodeno e a bexiga. Houve relatos de casos de colecistectomia laparoscópica (CL) em que um tubo gástrico foi colocado no pré-operatório, mas o conteúdo gástrico não foi aspirado. Após a primeira punção, descobriu-se que a ponta do tubo gástrico havia entrado no abdômen através da perfuração gástrica. Evite consumir alimentos produtores de gases, como leite e feijão, no pré-operatório para reduzir o inchaço intestinal. Administre um enema pela manhã para evacuar fezes e gases do cólon, auxiliando na exposição do campo cirúrgico e reduzindo a chance de lesão do cólon.
(2) Julgamento de aderências intra-abdominais no pré e no intraoperatório
Pacientes com histórico de dor abdominal recorrente de longo prazo, peritonite primária ou secundária, peritonite tuberculosa e cirurgia abdominal superior, especialmente aqueles com fibrose hepática esquistossomótica ou histórico de remoção percutânea de cálculos biliares, geralmente apresentam graus variados de aderências densas no abdômen. No pré-operatório, o ultrassom pode avaliar indiretamente se há aderências entre a parede abdominal anterior e as vísceras e, em alguns casos, a natureza das aderências pode ser determinada.
Ao estabelecer o pneumoperitônio, os pacientes com histórico de cirurgia abdominal superior devem estar a pelo menos 5,0 cm de distância da incisão original para a primeira punção. Se os músculos abdominais estiverem relaxados e a técnica for apropriada, mas a insuflação permanecer difícil, isso indica aderências extensas no abdômen, classificadas como verdadeira dificuldade de insuflação, e a cirurgia laparoscópica deve ser encerrada. Às vezes, apesar das aderências intra-abdominais, a insuflação pode prosseguir suavemente após o ajuste da posição da agulha de insuflação, indicando que as aderências não são graves. No entanto, o cirurgião deve compreender a direção e a profundidade da agulha de insuflação.
(3) Evitar a perfuração violenta
A incisão na pele para cada furo de punção deve ser ligeiramente maior do que o diâmetro externo do cone de punção. Durante a punção, levante ambos os lados da parede abdominal, gire o pulso da mão direita e avance suavemente o cone sem usar força. Quando a bainha de punção entra no abdômen, geralmente há uma sensação de rompimento duas vezes. Após obter a segunda sensação de rompimento, retraia o núcleo do cone de punção primeiro e, em seguida, empurre a bainha de punção para dentro do abdômen de 3 cm a 5 cm. Às vezes, mesmo quando a bainha atingiu uma profundidade considerável, não há uma sensação clara de dois rompimentos. Nesses casos, um tubo de insuflação pode ser conectado para tentar a insuflação para determinar se a punção está correta. Não perfure profundamente o abdômen às cegas apenas para encontrar as duas sensações de rompimento. O termo "bainha de cone segura" não garante necessariamente a segurança. Se uma sensação de "alojado" for sentida durante a punção, atenção especial deve ser dada a possíveis lesões secundárias.
(4) Dominar as habilidades básicas da cirurgia laparoscópica
Operar sob visão direta em um campo cirúrgico claro, coordenação olho-mão-pé coordenada e manipulação hábil de instrumentos cirúrgicos são pré-requisitos fundamentais para prevenir danos aos órgãos. Durante a LC, atenção especial deve ser dada à existência de danos à parede superior do duodeno e do cólon transverso.
(5) Compreendendo as indicações e o momento da cirurgia de conversão
Quando aderências graves são descobertas, as relações anatômicas não são claras ou há sangramento intra-abdominal incontrolável no intraoperatório, a cirurgia de conversão deve ser realizada imediatamente.
(6) Compreendendo o desempenho do instrumento e dominando o uso correto
O "efeito de busca de pele" da corrente elétrica de alta frequência pode causar danos aos tecidos em áreas remotas. Portanto, ao cortar aderências e outros tecidos, mantenha alguma tensão entre o tecido que está sendo cortado e o tecido protegido e corte perto do tecido que está sendo cortado durante a eletrocauterização. As facas a laser são caras, operacionalmente complexas e propensas a ferimentos secundários, portanto, não são adequadas para uso. Em unidades com as condições necessárias, podem ser usadas facas elétricas bipolares, facas de argônio ou facas ultrassônicas.
(7) Inspeção completa da cavidade abdominal antes da conclusão
No final da cirurgia laparoscópica, deve-se prestar atenção especial à verificação de vazamento suspeito de bile, fluido intestinal ou fezes na área operatória correspondente. Para pequenas manchas cinza-esbranquiçadas de tecido da parede gastrointestinal que não são perfuradas, suturas da camada miometrial devem ser realizadas para evitar perfuração tardia de órgãos ocos. Para suspeitas de lesões em órgãos ocos, o azul de metileno pode ser injetado por meio de uma sonda nasogástrica para observação, e um tubo de drenagem abdominal deve ser colocado antes do final da operação para observação pós-operatória.
(8) Considerações no final da cirurgia
No final da operação, retraia os instrumentos das portas de operação sob visão direta, então remova o laparoscópio por último. Abra o orifício de ventilação da bainha do laparoscópio para liberar o gás acumulado na cavidade abdominal, mas evite comprimir a parede abdominal com força, pois isso aumentará a chance de formação de hérnia incisional. Após remover a bainha final do laparoscópio, levante ambos os lados da parede abdominal e faça um movimento de agitação para facilitar a possível descida de órgãos viscerais (como intestinos) que podem ter entrado na incisão, reduzindo a chance de formação de hérnia incisional.