Armadilha 1: "Expectativas idealistas"
Inicialmente, a dificuldade de remoção da vesícula biliar parece mínima. Vesículas biliares do tipo mesentério e do tipo livre são ainda mais fáceis de remover do que apêndices, e esses casos mais simples são tipicamente tratados por laparoscopia. O que resta para cirurgia aberta são casos de colecistite crônica, colecistite supurativa ou gangrenosa, e a perigosa colecistite atrófica, frequentemente chamada de armadilha mortal.
Encarar a vesícula biliar com essas expectativas idealistas pode, sem saber, levá-lo a uma armadilha mental criada por você mesmo.
Armadilha 2: Vesícula Biliar Intra-Hepática
Sentir-se satisfeito por ter encontrado uma vesícula biliar pequena pode ser prematuro se for uma vesícula biliar intra-hepática. Antes de começar a remoção, pressione as laterais da vesícula biliar com dois dedos. Se ela afundar no fígado, parabéns — você tem uma vesícula biliar intra-hepática.
Surpreso e pego de surpresa, não é mesmo?!
Armadilha 3: Infundíbulo da Vesícula Biliar
De fora, o infundíbulo pode parecer um funil gradualmente afilado. Talvez devido ao nosso hábito de desenhar a vesícula biliar neste formato, passamos a acreditar que ela realmente tem o formato de um funil.
Na realidade, ele frequentemente se projeta em direção ao fígado. Seja realizando dissecção anterógrada ou retrógrada, quando você alcança o infundíbulo pensando que está perto do sucesso, você pode encontrar sua direção apontando para o fígado!
Neste ponto, você percebe que o leito da vesícula biliar é um desafio significativo, com o infundíbulo sendo a parte mais difícil. No entanto, se você primeiro abrir o peritônio acima e abaixo do infundíbulo, usar uma pinça grande e curva para separá-lo do leito da vesícula biliar e passar um cadarço pelo túnel, levantando-o suavemente, revela que essa protuberância é, na verdade, um trampolim perfeito!
Armadilha 4: Eletrocautério para Hemostasia
Ao separar o leito da vesícula biliar, é comum o sangramento de vasos sanguíneos penetrantes. Para resolver isso rapidamente, pode ser usado eletrocautério agressivo. Embora geralmente eficaz, às vezes pode causar sangramento mais grave. Observe atentamente — o eletrocautério pode penetrar no leito da vesícula biliar e entrar no fígado!
Armadilha 5: Espessura Variável
Em casos de colecistite supurativa grave, a parede da vesícula biliar é muito espessa, levando à suposição de que todas as partes são igualmente espessas. No entanto, durante a dissecção, você pode cortar acidentalmente a parede. Lembre-se, as paredes anterior e posterior da vesícula biliar têm estruturas diferentes, variando em espessura e resistência.
Armadilha 6: "Perdido e não pode retornar"
Após cortar a parede da vesícula biliar, você pode querer retornar rapidamente à camada normal. Apesar da borda da brecha estar à vista, levantá-la cuidadosamente pode revelar que a parede da vesícula biliar, antes resistente, agora se rasga como pele de tofu, tornando-se cada vez mais obscura. Enquanto você luta com isso, inserir seu dedo no infundíbulo para encontrar a direção correta pode revelar a base apontando para o hilo hepático. Um cadarço amarrado ao infundíbulo pode então se tornar uma tábua de salvação!
Armadilha 7: "Tão Perto e Tão Longe"
Para vesículas biliares com triângulos císticos pouco claros, a dissecção retrógrada é frequentemente considerada. Depois de seguir meticulosamente o infundíbulo até o hilo hepático, você pode descobrir que seu objetivo está tentadoramente próximo, mas frustrantemente fora de alcance!
Armadilha 8: Linfonodo Sentinela
O linfonodo sentinela no triângulo cístico ajuda a identificar o ducto cístico e a artéria. No entanto, em casos de inflamação grave, o linfonodo sentinela aumentado pode ser problemático. Removê-lo é bom, mas se a curiosidade o levar a cortá-lo, descobrir uma pedra dentro pode ser bem surpreendente!
Armadilha mortal: colecistite atrófica!
Uma vesícula biliar do tamanho de uma noz pode parecer inofensiva, mas você já considerou que ela pode não ter sido sempre tão pequena? Se o leito da vesícula biliar, o fígado, o hilo hepático, o ducto cístico, o ducto biliar comum, a artéria cística e a artéria hepática direita forem todos encolhidos em um espaço do tamanho de uma noz sem lacunas, você ainda se sentiria confiante para lidar com isso de uma vez?
Armadilha definitiva: colecistostomia!
Dada sua reputação assustadora, evitar a colecistectomia pode parecer prudente se suas habilidades não estiverem à altura. No entanto, colecistite grave, potencialmente levando à necrose e perfuração, necessita de intervenção. Uma solução intermediária é a colecistostomia. Mas considere isto: se a inflamação fechou o ducto cístico, a vesícula biliar continua a secretar muco. Desconectá-la dos ductos biliares deixa a vesícula biliar isolada. Embora inserir um tubo seja fácil, explicar por que ele não pode ser removido é outra história. Portanto, a colecistostomia deve ser o último recurso, apenas quando a condição do paciente não deixa outra opção.
Cirurgia de remoção da vesícula biliar — como escolher
- Cirurgia Aberta ou Laparoscopia? Para cirurgiões laparoscópicos altamente qualificados, a maioria das remoções de vesícula biliar pode ser feita por laparoscopia. No entanto, para casos com infecções recorrentes do ducto biliar, colecistite aguda, colecistite atrófica, histórico de cirurgia abdominal superior, colangite supurativa, distúrbios hemorrágicos, icterícia obstrutiva, etc., a cirurgia aberta é preferível.
- Incisão oblíqua subcostal ou incisão do reto abdominal? Os benefícios de uma incisão oblíqua incluem menor tensão, cicatrizes menores, melhor exposição do hilo hepático e menos aderência pós-operatória. As desvantagens são danos significativos aos nervos e vasos sanguíneos da parede abdominal, maior risco de infecção e a necessidade de instrumentos especializados. Na prática, a incisão oblíqua é usada principalmente para colecistectomia minimamente invasiva de pequena incisão e casos que requerem ressecção do lobo hepático.
- Remoção anterógrada ou retrógrada? O método padrão é a remoção anterógrada, que envolve primeiro a liberação do triângulo cístico, ligando o ducto cístico e a artéria — essencialmente começando pela parte mais difícil. A remoção retrógrada começa pelas partes mais fáceis, esperando que um caminho surja conforme a cirurgia progride. No entanto, como a artéria cística não é tratada inicialmente, o sangramento é mais comum, e a liberação do leito da vesícula biliar se torna desafiadora. Pedras na vesícula biliar também podem ser empurradas para o ducto biliar comum, criando novas complicações. Devido ao sangramento e à tração, as relações anatômicas no triângulo cístico podem mudar, tornando o procedimento ainda mais difícil. Uma vez que a vesícula biliar é parcialmente liberada, não há como voltar atrás. Mas começar com o triângulo cístico nem sempre é fácil, especialmente com um infundíbulo aumentado e envolvimento do hilo hepático. Alternativamente, pode-se começar do meio, da borda superior da vesícula biliar, se o triângulo cístico for difícil de liberar. Em casos desafiadores, a liberação do ducto biliar comum e da artéria hepática pode ser viável.
- Ligar ou cortar imediatamente? Após liberar o triângulo cístico, é tentador ligar e cortar imediatamente o ducto cístico e a artéria. No entanto, variações anatômicas são comuns; a artéria cística assumida pode ser uma artéria hepática direita aberrante, ou o ducto cístico pode ter um ducto hepático acessório anexado. Portanto, a artéria cística deve ser traçada em direção à vesícula biliar para confirmar que ela entra somente na vesícula biliar antes de ligá-la e cortá-la. Após ligar o ducto cístico, não o corte imediatamente; espere até que o leito da vesícula biliar esteja totalmente liberado e então corte-o por último. Pode parecer um esforço extra, mas como a bandeira em um buraco de golfe marcando o alvo, ele fornece um objetivo e direção claros. Sem um alvo claro, a jornada é mais longa.